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患者申出療養制度新設で混合診療の解禁か?

患者申出療養制度新設で混合診療の解禁か?


佐賀市在住のファイナンシャルプランナー夏秋寛です。



現在では健康保険を使った国が定めた「保険診療」と健康保険適用外の「自由診療」があります。
日本ではこの保険診療と自由診療を組み合わせた「混合診療」は認められていないのです。

混合診療を行った場合は、健康保険適用部分と自由診療部分は全額自己負担となります。

これではかなりの金額が患者の負担になりますよね。



そこで、健康保険では適用しないが、厚生労働省が定めた高度な医療技術として「先進医療」があります。



現在の先進医療の数は10月1日現在で103種類あります。
最近注目されているのが佐賀にも新設されましたサガハイマットの重粒子線治療。
切らずに治す夢の治療だと言われています。
そして、症例では一番多い白内障手術の多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術です。


先進医療は平成18年10月より健康保険法の一部改正により名前を高度先進医療から先進医療に変わりました。
当初、某保険会社はこの制度に注目して先進医療を行った時に保険金を支払う「先進医療特約保険」を売り出しました。
しかし、当時は先進医療の認知も少なく、全く売れませんでした。また先進医療の症例も少なかったのです。


それが、現在では先進医療は医療保険に約90%以上の付加率になっています。
それに伴って先進医療の症例も増えてきました。


この先進医療は毎月厚生労働省が審査して、
先進医療として承認するか?
健康保険適用にするのか?
それとも自由診療にするのか?
を検討しています。
9月1日では101種類だったのが、10月1日では103種類で2種類増えています。
平成25年10月には110種類ありました。
このように常に入れ替えています。


では、新たに自由診療から先進医療に認可されたものはいいですが、
先進医療から認可取り消しになって自由診療となり混合診療になった場合は大変ですよね。
かかった医療費が全額自己負担になるのですから。

例えば技術料50万円保険適用診療費50万円だとすると、

先進医療の場合は、技術料50万円は変わりませんが、保険適用診療費は3割負担になります。
なので、15万円。しかも、高額療養費制度を使えば約9万円程度。
合わせると59万円です。
先進医療特約に加入しておけば技術代は保険から支払われて負担は9万円で済むのです。

それが、混合診療となると全額負担になるので100万円。


100万円と9万円では大きな差ですよね!


そこで、平成28年4月1日より新たな制度がスタートしました。



病院



患者申出療養制度スタート


厚生労働省が承認し定めた治療だけが患者を救うわけでもありません。
病床によっては自由診療の方が効果的な場合があります。
しかし、経済的な理由でその効果を諦めなければいけない場合もあります。

つい先日まで厚生労働省が認可していた先進医療も今では認可が取り消されている場合もあります。
そんな場合はこの「患者申出療養制度」使うのです。

患者申出療養制度とは、患者の希望によって日本では承認されていない医薬品(保険診療対象外)などを、
公的医療保険制度が適用された治療と併用できるようにする制度です。


日本では混合診療は認めていませんでした。
しかし先進医療との併用のみが許されていたのですが、
今回の患者申出療養制度で混合診療全面解禁に一歩近づいたのかもしれません。



ただ、まだこの制度を簡単に利用できるものではありません。

平成28年4月よりスタートして6カ月が過ぎましたが、いまだにこの制度を使った人は0です。

そこにはいくつかのハードルがありそうです。
その1つ目が、国にこの制度を使いたい場合は患者が臨床研究中核病院を通じて申請を出さねければいけません。
それを国が審査して決定を出すまでに6週間かかります。
そしてようやく治療が行われるのです。


患者申出療養制度も施行されて患者もよく知らないでしょうが、医師でさえもよく知らないことも多いでしょう。
まだこれから改正してきっとより良い制度になっていくことだと信じています。
先進医療制度がスタートしたときもこのような感じでしたので。


そんな中、第1号の9月7日申請がありました。
そして9月21日その申請が受理されて、これから6週間かけて審査されて認可となります。

その治療とは、東京大学医学部付属病院が行っている「パクリタキセル腹腔投与および静脈内投与並びにS-1内服併用療法」だそうです。
私にはどんな治療かさっぱりわかりません。
病名は胃癌だそうです。


実は、このパクリなんちゃらという療法は昨年まで先進医療になっていたのです。
それが今回先進医療から外されたので自由診療となり自己負担となっていたのです。

今回のケースでかかる費用は、パクリ・・・の治療の自由診療が446,000円。健康保険部分が444,000円です。
全額負担ならば890,000円の負担となります。

それが、今回の患者申出療養制度が認可されたら、自由診療は変わらずに446,000円ですが、健康保険3割負担で133,200円となり、高額療養費制度を使えば約9万円程度で済みます。
合計で536,000円となります。354,000円の負担が少なくなります。


現在、東京大学医学部附属病院ではこのパクリ・・・の治療を約30人の人が治療を予定しているそうです。


問題の承認に6週間かかるのも、一度承認された治療については次以降は2週間で承認されるそうです。
最初の事例は時間がかかりますが、その後は随分短縮できそうです。
そして、全国の協力医療機関で治療がいけられるそうです。



先進医療ではがん治療が数も多いようです。
最近では、「がん治療にはがん保険の先進医療特約に加入しておけば大丈夫!」との声を聞きますが、
実際には先進医療特約ではまかないきれないケースも出てきました。


これが医療の進歩と生命保険の現状のギャップなのです。


では、この患者申出療養制度に対応する保険はあるの?って思うでしょう?

実は某保険会社から発売になっているのです。
しかも保険料は男女年齢問わず一律400円。
これで自由診療部分を2000万円まで保障してくれます。


ここではこれ以上書けませんので、詳しく知りたい方は私のお問い合わせください。
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